患者（かんじゃ）の名前（なまえ）

かかりつけの病院名（びょういんめい）

病院（びょういん）の電話番号（でんわばんごう）

担当医師名（たんとういしめい）

具合（ぐあい）が悪（わる）いのは

わたし こども 夫(おっと) 妻(つま)

いつから

朝(あさ) 昼(ひる) 夕方(ゆうがた) 夜(よる) 昨日(きのう) おととい

05 10 20 30 40 50 分前（ふんまえ）

身体（からだ）のどこが

頭(あたま) 腕(うで) 足(あし) 胸(むね) お腹(おなか) 背中(せなか) 全身(ぜんしん) 指(さ)したところ

症状（しょうじょう）

いたい くるしい

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