NTT西日本大阪病院
医療安全管理規程

第1章 総 則

(目的)
第1条
この規程は、NTT西日本大阪病院における医療事故の発生を予防し、医療安全管理体制の確立を
促進し、 もって、医療の質の確保及び安全な医療提供に資することを目的とする。
(基本的事項)
第2条
NTT西日本大阪病院における日常業務の中で医療事故を防止するため、
医療関係者が共通して認識しておかなければならない医療事故防止のための基本的事項は、
以下の各号に定めるものとする。
  • 医療従事者は、常に危機意識を持ち、業務にあたる。
  • 患者さん優先の医療を徹底する。
  • 医療行為においては、確認・再確認等を徹底する。
  • 円滑なコミュニケーションとインフォームドコンセントに配慮する。
  • 記録は、正確かつ丁寧に記載し、チェックを行う。
  • 情報の共有化を図る。
  • 医療事故防止への組織的、系統的な管理体制を病院全体で構築する。
  • 自己の健康管理と職場のチームワークを図る。
  • 医療事故防止のための教育・研修システムを整える。
  • トップ自らが率先して医療事故防止に対する意識改革を行う。
(用語の定義)
第3条
この規程における次の各号に掲げる用語の定義は、当該各号に定めるとおりとする。
  • リスクマネジメント
  • 医療におけるリスクマネジメントは、医療事故により発生する医療リスクを減少させながら、
    医療の質を確保するとともに、充実した医療サービスを提供していく機能を維持させることにある。

  • 医療事故(アクシデント)
  • 医療行為に起因して生じた事故で、損害が発生しているものを総称して言い、その中には医療過誤や、不可抗力的な事故も含む。
    • (1)死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害が生じた
      場合。
    • (2)患者さんが廊下で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合。
    • (3)患者さんについてだけでなく、注射針の誤刺のように、医療従事者に被害が生じた場合。

  • 医療過誤(medical malpractice)
  • 医療事故が客観的に明白な過失によった場合(医療用ガーゼや器具等の体内遺残、不適合輸血、
    患者さんを誤認したなど)や、司法的な判断が医師ないしは医療担当者の過失によるとされた場合にのみ適用される。この場合、民事責任のみならず、刑事責任を追及されることがある。

  • インシデント(偶発事象)
  • 患者さんに傷害を及ぼすには至らなかったが、日常の診療現場で、“ヒヤリ”としたり、
    “ハッ”とした出来事をいう。
    具体的には、ある医療行為が、(1)患者さんには実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、
    何らかの被害が予測される場合、(2)患者さんには実施されたが、結果的に被害がなく、
    またその後の観察も不要であった場合等を指す。

  • オカレンス
    • (1)想定内で患者さんに説明済みの合併症等であっても、予定外の処置や治療を行った場合
    • (2)「3b」以上のアクシデント事例報告における、初回の第一報として利用する場合
    • (3)事例を発見した場合や事例を未然に防止した場合(事例入力は、事例当事者が後日実施)
    • (4)患者さんからのクレーム(苦情)やトラブルに進展の可能性がある場合

第2章 医療安全管理体制

(医療の安全管理体制の整備等)
第4条
  • NTT西日本大阪病院は、医療事故を防止するために、医療の安全管理体制を整備し、職員に周知するとともに、定期的に医療の安全管理に関する研修を実施すること等により、病院における医療事故を防止する責務を負う。
  • 医療の安全管理体制の確保及び推進に係る施策は、次条第1項に規定する委員会における決定に従い実施する。

(医療安全管理委員会の設置)
第5条
  • NTT西日本大阪病院における良質な医療の確保を目的とし、医療事故を未然に防止し、
    また万一事故が発生した場合、迅速に対応するため、「医療安全管理委員会」(以下「委員会」という。)を設置する。
  • 委員会は、次に掲げる事項について調査、審議し、及び運用面に関する意思決定を行う。
    • (1)医療事故防止対策の検討及び研究に関すること。
    • (2)医療事故の分析及び再発防止策の検討に関すること。
    • (3)医療事故防止のために行う職員に対する指示に関すること。
    • (4)医療事故防止のための啓発、教育に関すること。
    • (5)医療訴訟に関すること。
    • (6)その他医療事故の防止に関すること。
(委員会の組織)
第6条
  • 委員会は、委員長、副委員長及び委員で組織する。
  • 委員会の委員長は、病院長とする。
  • 副委員長は、委員のうちから委員長が指名する。
  • 委員は、副院長、診療科部長(若干名)、薬剤科部長、看護部長、事務長、医事担当責任者、
    経営企画担当課長、総務担当課長をもって構成することを原則とする。
  • 委員長は、会議を代表し、会務を総括する。
  • 副委員長は、委員長を補佐し、委員長に事故あるときは、その職務を代行する。
(委員会の会議)
第7条
  • 委員会の会議は、委員長が招集し、委員長がその議長となる。
  • 委員会の会議は、毎月1回開催する。
  • 前項に定めるもののほか、委員長は、必要と認めるときは、臨時に委員会の会議を開催することができる。
  • 会議は、委員の2分の1以上が出席しなければ開くことができない。
  • 委員長は、必要と認めるときは、医療安全管理部部員及び委員以外の者から意見を聴き、
    又は出席を求めることができる。
  • 委員がやむを得ず会議に出席できないときは、あらかじめ委員長の承認を得て、
    代わりのものを出席させることができる。この場合において、代わりに出席した者は、委員とみなす。

(医療安全管理部の設置)
第8条
  • 医療事故防止対策を実効あるものとするため、委員会に医療事故防止の推進を図る実行部門として、医療安全管理部(以下「管理部」という。)を設置する。
  • 管理部は医師、看護師、薬剤師、放射線技師、臨床検査技師、医事担当それぞれ若干名をもって構成する。なお、管理部に専従の医療安全管理者を配置する。
  • 管理部の部長(以下「部長」という。)は医師とし、委員長が指名する。
  • 管理部の所掌業務は、以下のとおりとする。
    • (1)インシデント/アクシデント/オカレンス報告の集積、分析評価に関すること。
    • (2)事故防止対策の具体的内容の検討に関すること。
    • (3)委員会決定事項の伝達に関すること。
    • (4)医療事故防止の教育・啓発に関すること。
    • (5)医療事故後のサポートに関すること。
    • (6)リスクマネジャーの統括・指導に関すること。
    • (7)定期的な院内巡回により、各医療現場における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、
      医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進すること。
    • (8)医療安全対策の体制確保のための各医療現場との調整を行うこと。
    • (9)医療安全対策に係る患者さんとその家族の相談に医療安全相談窓口等において、
      適切に応じること。
    • (10)その他医療安全に関すること
  • 管理部における検討結果及び活動状況は、部長より委員会に報告する。
  • 管理部は所掌業務に係る検討を行うため部会を定期開催する。

第8条の2
前項第2号に規定する医療安全管理者の業務は、以下のとおりとする。

  • 安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価を行う。
  • 定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進する。
  • 各部門のリスクマネジャーへの支援を行う。
  • 医療安全対策の体制確保のための各部門との調整を行う。
  • 医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施する。
  • 相談窓口等の担当者と密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者さんとその家族の相談に適切に応じる体制を支援する。
(リスクマネジャーの配置)
第9条
  • 病院内のヒヤリ・ハット事例を把握し、当該ヒヤリ・ハット事例に対して的確な対応を行うため、全職場にリスクマネジャーを置く。
  • リスクマネジャーは、各科、各センター及び各看護単位にそれぞれ1名及び補佐1名を置くものとし、病院長が指名する。
  • リスクマネジャーの業務は、以下のとおりとする。
    • (1)各職場における医療事故の原因及び防止方法並びに医療体制の改善方法について提言すること。
    • (2)インシデント/アクシデント/オカレンス報告の内容の分析及び安全管理システムへの必要事項の入力。
    • (3)委員会において決定した事故防止及び安全対策に関する事項の所属職員への周知徹底、その他委員会及び管理部調整に関すること。
    • (4)職員に対するインシデント報告等の積極的な提出の励行に関すること。
    • (5)その他医療事故の防止に関する必要事項に関すること。

  • 前項第3号に規定するリスクマネージャーと委員会及び管理部の調整に関し調整機関として、
    リスクマネージャー連絡会(以下、「連絡会」)を設置し、年2回程度開催するものとする。
    ただし、部長が必要と認めるときは、臨時に開催する。
(医薬品安全管理責任者の配置及び責務)
第10条
医療法施行規則第1条の11第2項第2号の規程に基づき、病院長より指名された医薬品安全管理責任者は管理部と連携を図り、以下の業務を遂行する。

  • 医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成に関すること。
  • 職員に対する医薬品の安全使用のための研修の実施に関すること。
  • 医薬品の業務手順書に基づく業務の実施に関すること。
  • 医薬品の安全使用のために必要となる情報収集、その他の医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策の実施に関すること。
(医療機器安全管理責任者の配置及び責務)
第11条
医療法施行規則第1条の11第2項第3号の規程に基づき、病院長より指名された医療機器安全管理責任者は管理部と連携を図り、以下の業務を遂行する。

  • 職員に対する医療機器の安全使用のための研修の実施に関すること。
  • 医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施に関すること。
  • 医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集、その他の医療機器の安全確保を目的とした改善のための方策の実施に関すること。
(職員の責務)
第12条
  • 職員は、業務の遂行に当っては、常日頃から患者さんへの医療、看護等の実施、医療機器の取扱いなどに当って医療事故の発生を防止するよう細心の注意を払わなければならない。
    医療過誤や医療事故が発生したときは、被害を最小限にとどめるための処置を、全職員が協力して、全力で講じるとともに、適切な対応を図らなければならない。
  • 職員は、自らが認識した医療事故やインシデント事例について、速やかに次条に規定する
    インシデント/アクシデント/オカレンス報告を行う義務を負う。
    なお、報告したことによる不利益処分は、一切行わない。
(医療事故報告制度と運用)
第13条
  • インシデント/アクシデント/オカレンス報告は、実態把握、対応策、防止策を検討するうえで不可欠な情報である。インシデント/アクシデント/オカレンス報告の目的は、決して始末書を意味するものではなく、また人事考課等に利用するものではない。職員が事故の再発を防ぐための重要な情報であることの認識を深めて、事故を起こした当事者だけでなく、発見者を含めた全員が、気付いた時点で報告されることが事故防止上重要である。
  • インシデント/アクシデント/オカレンス報告は、患者への処置後、速やかにリスクマネジャーを通じて報告する。
    なお、患者さんに対する影響レベルが3b(濃厚な処置や治療を要した:バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など)を越える場合は、直ちに、管理部部長あるいは管理部(専従者)に口頭報告するとともに、安全管理システムへ入力する。報告内容は、医療安全管理部から病院長へ上申する。
  • 医療従事者は、報告にあたっては、報告の是非を当事者のみで判断するのではなく、リスクマネジャーと相談し、また、報告内容は些細なものでも報告することとし、できるだけ多くの事例を収集する。
  • インシデント/アクシデント/オカレンス報告があれば、管理部で検討し、業務の改善、医療機器の点検や設備の見直しなどを行う。これら報告内容は、職員に広く周知する。
(医療安全管理のための職員研修及び啓発活動)
第14条
個々の職員の安全に対する意識、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上などを図るため、職員に対し、以下の各号の研修及び啓発活動を実施する。
  • 全職種を対象とした、患者さんおよび医療従事者の安全確保に関する年2回の研修を実施する。
  • 安全管理に関する基本的な考え方、方針、事故発生時の対応に関し、医局員(研修医)や新規採用職員に研修を実施する。
  • インシデント/アクシデント/オカレンス報告内容を分析し、事故防止、或いは拡大防止に役立て、
    かつ、情報の共有化を図ることを目的として研修を実施する。
  • 医療安全管理部ニュース等を活用し、職員への啓発活動を実施する。
(医療従事者と患者さんとの間の情報の共有に関する基本方針)
第15条
本院における「医療安全マニュアル」は患者さん及びその家族等から閲覧の求めがあった場合はこれに応じるものとする。
附 則
この規程は、平成25年11月29日から施行する。
審査 16-0988-1